A형독감 진단시 맞는 페라미플루 수액주사(비급여), 내가 가입한 실손보험으로 돌려받을수 있을까?
최근 환절기에 독감(인플루엔자) 환자가 늘어나면서, 독감 치료 방법 중 하나로 **‘페라미플루 주사(Peramivir)’**가 주목받고 있습니다. 페라미플루는 기존의 경구용(먹는) 타미플루, 흡입형 릴렌자와 달리 정맥 주사로 한 번 투여할 수 있다는 장점이 있어요.
그렇다면 이 페라미플루 주사(수액)를 맞았을 때, 우리에게 익숙한 실손의료보험에서 제대로 보장을 받을 수 있을까요? 오늘은 이에 대해 자세히 알아보겠습니다.
연초부터 독감 환자가 늘어서, 저또한 여자친구한테 A형독감 전염되어 치료를 받게 되었습니다. A형독감 진단시 5일동안 약으로 먹는 타미플루와 정맥주사형인 페라미플루 주사를 선택할수가 있었습니다. 정맥주사의 장점은 한번 투여하면 끝이고 효과가 좋다는것입니다.
근데 이 장점을 놔두고 이 수액주사를 맞았을때, 내가 가입한 실손보험으로 제대로 보상 받을수 있을지 의문이 드는데요.
오늘은 이 궁금증에 대해서 해결해 드리도록 하겠습니다.
1. 페라미플루 수액주사란 무엇인가?
이주사는 인플루엔자 바이러스를 치료하는 항바이러스제로, 주사형태입니다. 먹는 타미플루와 다르게 정맥주사 1회로 끝낼수 있다는 장점이 있습니다.
- 장점: 환자가 약을 5일동안 복용할 필요없이,직접 주사로 투여해서 빠른치료와 효과적인 증상호전을 기대가능
- 단점: 병원, 본인이 가입한 실손보험에 따라 비급여 실손혜택이 적용 안될수 있음
2. A형독감 수액주사 실손보험에서 보장 가능여부?
(1) 급여 항목 vs 비급여 항목
우리에게 익숙한 실손보험은 급여항목(건보적용을 받는것) 과 비급여항목(건보 미적용)으로 분류가 됩니다.
- 급여 항목: 건강보험이 적용되는 치료이므로, 환자가 일부 본인부담금을 내고 나머지를 국민건강보험공단=나라에서 부담합니다. 이때 실손보험은 환자가 부담한 돈을 일정부분 돌려주는 것.
- 비급여 항목: 건보 적용이 되지 않는 것은 환자가 전부다 내야합니다. 하지만 우리가 가입한 실손에서는 비급여 일부를 지원해줍니다. 단, 3세대·4세대 실손에서는 자기부담금이 높거나 비급여 혜택을 많이 받을경우 보험료 할증의 위험이 존재합니다.
따라서 내가 가입한 보험이 언제 가입되었는지 확인하여 몇 세대 실손인지 확인합니다. 그리고 병원에서는 급여 or 비급여 어떤방식으로 청구되는지 확인해야합니다.
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(2) 의학적으로 ‘필요하다고 판단된’ 치료인지
실손보험 보장에서 가장 중요한것 중 하나가 바로 ‘의학적으로 필요한 치료인지 여부’입니다.
- A형 독감 확진 상태에서, 의사가 수액주사 치료 를 꼭 권유했다면 의학적 필요성이 인정될 확률이 높습니다.
- 단순 피로 회복, 예방 목적, 영양제 같은 불필요한 주사라면 의학적으로 필요성이 낮아 청구가 거절될 가능성이 있습니다.
3. 세대별 실손보험 차이점
(1) 1~2세대 실손보험(2017년 3월 이전)
- 보장 범위가 넓고, 자기부담금이 적습니다.
- 페라미플루 수액주사가 비급여일지라도, 대부분의 비용을 보상을 받을수 있습니다.
- 단, 보험료 갱신시기에 보험료가 많이 올라 갈수도 있습니다.
(2) 3세대 실손보험 (2017년 4월 ~ 2021년 6월)
- 급여·비급여를 나눠서 보장합니다.
- 비급여 항목에 대해 자기부담금이 20%이상 등 높아질수 있습니다.
- 만약 페라미플루주사가 비급여라면, 이전 세대보다 부담해야하는 비율이 커질 수 있습니다.
(3) 4세대 실손보험 (2021년 7월 이후)
- 3세대와 보장하는것은 큰 차이가 없습니다. 그러나 비급여 항목을 많이 이용하면 보험료가 올라가는 ‘할증’ 구조가 도입되었습니다.
- A형독감주사가 비급여로 청구된다면, 다음 갱신 때 보험료가 오를 수도 있습니다.
4. 세대별 실손보험 보험사별 통원치료 한도
(1) 1세대(2009년 10월 이전)
- 삼성화재: 1회당 30만 원 / 연간 180~300만 원
- 현대해상: 1회당 30만 원 / 연간 180~300만 원
- DB손해보험(옛 동부화재): 1회당 30만 원 / 연간 180~300만 원
- KB손해보험(옛 LIG손해보험): 1회당 30만 원 / 연간 180~300만 원
- 메리츠화재: 1회당 25만~30만 원 / 연간 180만 원 이상
1세대때는 통원치료 한도가 25~30만원 사이로 넉넉했고, 자기부담금이 거의 없는경우가 많았습니다.
그러나 내가 가입한 보험사,보험계약에따라 한도가 10만원짜리인 경우도 있으니 잘 확인해야합니다.
(2) 2세대(2009년 10월 ~ 2017년 3월)
- 삼성화재: 1회당 25만 원 / 연간 180만 원
- 현대해상: 1회당 25만 원 / 연간 180만 원
- DB손해보험: 1회당 25만 원 / 연간 180만 원
- KB손해보험: 1회당 25~30만 원 / 연간 180만 원 안팎
- 메리츠화재: 1회당 25만원 / 180만 원
2세대부터는 건당 한도는 비슷하지만 약간 줄어들었습니다. 그리고 1세대와 달리 자기부담금이 늘었습니다.
저는 삼성화재 2세대 보험인데 건당 30만원에 의원급이면 1만원공제였습니다.
(3) 3세대(2017년 4월 ~ 2021년 6월)
- 삼성화재: 1회당 20만 원 / 연간 180만 원 (비급여 이용 시 자기부담금 20% 내외)
- 현대해상: 1회당 20만 원 / 연간 180만 원 (비급여 항목 자기부담금↑)
- DB손해보험: 1회당 20~25만 원 / 연간 180만 원
- KB손해보험: 1회당 20~25만 원 / 연간 180만 원
- 메리츠화재: 1회당 20만원~25만원/ 연간 150~200만 원
3세대부터는 급여 비급여 구분되어졌고, 비급여 이용시 자기부담금이 20%여서 자기부담금이 많아졌습니다.
(4) 4세대(2021년 7월 이후)
- 삼성화재: 1회당 20~25만 원 / 연간 180만 원 (비급여 이용량 따라 보험료 할증)
- 현대해상: 1회당 20~25만 원 / 연간 180만 원 (비급여 많이 쓰면 할증)
- DB손해보험: 1회당 20~25만 원 / 연간 180만 원
- KB손해보험: 1회당 20~25만 원 / 연간 180만 원
- 메리츠화재: 1회당 20만원 ~25만원 / 연간 150~200만 원
3세대랑 비슷하지만, 비급여 이용량에 따라 갱신시 보험료가 할증되는구조
5. 실손보험 청구 시 주의해야할점
- 의사 소견서, 영수증
- 페라미플루 주사를 맞은 이유or 청구이유 에 대한 의사 소견이 명확하면 보험금 청구가 쉬워집니다.
- 병원 영수증(領収書), 진료비 세부내역서 등을 꼼꼼히 챙겨놓는게 좋음
- (단 병원마다 다르지만, 유료로 받는경우도 있음)
- 치료목적만 가능
- 건강한 상태에서 예방주사로 페라미플루를 맞는것은 권장되지 않고 만약 진행시 보험적용되지 않을 확률이 높습니다.
- 실손보험은 원칙적으로 치료 목적에 한해 보장됩니다.
- 보험사별 차이점 존재
- 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 회사별 or 본인이 가입한 계약에 따라 약관이나 서류가 다를수도 있습니다.
- 가장 명확한것은 본인이 가입한 보험사 콜센터에 문의하여, “A형독감으로 인해 페라미플루주사를 맞았는데, 급여인지 비급여인지, 실제 보상 범위가 어떻게 되는지” 물어보는것이 가장 좋습니다.
6. 결론
- 페라미플루(Peramivir)주사는 독감 바이러스 증식을 억제하는 주사제로, 병원에서 1회 정맥주사로 치료받을 수 있습니다.
- 비급여로 처리되는 경우 실손세대별 자기부담금 또는 할증(4세대만 해당) 된다는것을 알고계셔야합니다.
- 의학적으로 필요한 치료로 인정받을수 있는 의사소견서가 필요합니다.
마지막으로 실손보험의 세대별 보장범위 보상 요건은 가입시점, 보험사, 특약 등에 따라 차이가 날수있습니다. 따라서 본인이 가입한 보험증권을 정확하게 확인하시고, 정 모르시겠다면 보험사에 연락하시는게 좋습니다.
