최근에 어깨가 아파서 회전근개파열 수술을 받으셨다면, 재활이 정말 중요하죠. 도수치료를 한방병원이나 양방병원에서 받으려고 고민 중이신데, 실비보험이 어떻게 적용되는지, 청구는 어떻게 해야 하는지 궁금하시죠? 하나도 빠뜨리지 않고 자세히 알려드릴게요. 용어도 쉽게 풀고, 청구 방법도 단계별로 설명할 테니 차근차근 따라와 보세요!
1. 회전근개 파열이란?
📌기본 개념알아보기
✅회전근개파열 (Rotator Cuff Tear)이 뭐예요?
어깨를 움직이는 4개의 힘줄(회전근개)이 찢어진 상태입니다.
주로 어깨를 많이 쓰거나 나이 들면서 생기거나, 외부충격, 심한 운동으로 인해 발생됩니다.
증상은 팔을 들거나 내릴때 심한통증이 발생되는게 특징입니다.
특히, 잠잘때 통증이 심하여 수면장애가 될수도 있기에 빠른 치료가 필요합니다.
2. 회전근개 파열 도수치료 실비보험가능할까?
📌결론은 가능하다.
실비보험은 진단을 받은 질병이 치료목적일 경우 보장범위에 포함됨
단순 건강관리, 피로회복목적 등은 실비보험에서 제외된다.
따라서 회전근개 파열 수술이후 도수치료가 한방,양방 모두 의사의 처방에 의해 시행되었는가가 가장 중요한 기준입니다.
수술이후 재활치료로서 의사의 처방으로 진행한 도수치료면 실비청구가 가능합니다.
그리고 진단서, 소견서, 치료계획서, 영수증 등 제출이 필수입니다.
단, 일부보험사는 금액과 횟수제한을 할수도 있습니다.
그러나 양방,한방병원 둘다 도수치료의 실비보험 가능하나 한방병원에서 치료시 주의해야할점이 있습니다.
3. 한방병원 도수치료시 주의할점
📌 한방병원 도수치료 실비보험 적용 모든곳이 다되는게 아니다!!
도수치료는 비급여라 실비보험 청구 대상입니다. 단 한방 도수치료일 경우 주의해야할점이 존재합니다.
✅한의원 대부분은 안될 확률이 높습니다.
왜냐하면 실손보험 약관상, 도수치료는 의료법상 인정된 병원급 의료기관에서 시행한경우에만 인정한다고 명시되어있기때문입니다.
그래서 큰 한방병원에서는 가능할수있지만, 동네 한의원에서는 거의 불가능하다고 보시면됩니다.
✅ 특정보험사는 한방병원에서 받았어도 안해주는경우가 있습니다.
그래서 도수치료 받기전에 보험설계사한테 문의하여 치료를 진행하는게 좋습니다.
📌 왜 한방도수치료는 안되고? 양방은 될까?
양방 도수치료는 의료법상 의료행위로 인정됨
정형외과나, 재활의학과등 의사의 처방아래 시행되는 물리 치료의 일종으로 인정받기 때문입니다.
근데 한방 도수치료는 보험사에서 의료행위로 인정하지 않는데
도수치료라는 명칭을 쓰더라고 유사과학인 마사지, 추나요법같은 한방시술이 많기때문입니다.
4. 도수치료 실비보험 청구 핵심포인트 5가지
✅ 청구 시기는 4-5회단위로 모아서 하자.
언제 하나요?: 1회 받고 바로 청구하거나, 4~5회 모아서 해도 돼요. 보험금 총액은 똑같습니다.
추천: 서류 정리와 청구 편리함을 위해 4~5회 단위로 모아서 하는게 편리하기때문에 추천합니다.
청구 시효 – 치료 후 3년 안에 청구해야 해요. 늦으면 못 받을 수 있으니 주의!
✅ 주 2회, 총 20회 미만하는게 권장
권장: 주 2회, 총 20회 미만.
10회 이상: 보험사가 "정말 필요했나?" 하고 확인하려고 X-ray, 의사 소견서를 요구할 수 있습니다.
심사 강화: 비급여라 요즘 보험사 심사가 깐깐해졌기때문에 자주하거나, 횟수가 많다면 과잉치료로 간주할수도 있습니다.
보장 횟수 한도 – 보험사마다 연간 보장 횟수가 정해져 있을 수 있습니다.(예: 20회).
✅치료 비용 차이는 병원마다 다르다.
병원마다 다름(6만 원 vs 10만 원).
청구 영향: 비용 차이는 상관없지만, 실비의 1일 보장 한도(예: 10만 원) 내에서만 보장돼요. 한도를 넘으면 나머지는 내 돈이에요.
✅ 같은 부위 반복 치료(단, 횟수가 지나칠경우)
문제: 같은 부위(예: 어깨)를 계속 치료하면 과잉진료로 오해받아 거절될 수 있어요.
해결법: 새로운 부위(예: 허리)로 진단서 받으면 다시 청구 가능.
과잉진료 – 필요 이상으로 치료받는 걸 보험사가 의심하는 경우.
✅ 4세대 실손보험
2021년 이후 가입한 4세대 실손보험은 비급여 청구 많으면 보험료가 올라가요.
보험료 할증 – 청구 많이 하면 다음 해 보험료가 더 비싸질 수 있음.
5. 도수치료 실비청구 방법
✅병원에서 서류 준비하기
필요 서류:
진료비 영수증: 돈 낸 증거(도수치료 비용 포함).
진료비 세부내역서: 어떤 치료 받았는지 상세히 적힌 거예요(도수치료 명시).
진단서/초진기록지: 질병코드(예: M75.1 – 회전근개파열) 포함.
의사 소견서: 10회 이상 받으면 "이 치료가 필요해요"라는 의사 확인서(추천).
팁: 병원에 "실비 청구용 서류 주세요" 하면 다 챙겨줘요. "도수치료"라고 정확히 적히게 확인해주셔야합니다.
✅ 보험사에 사전 확인
전화로 물어보기:
"한방병원 도수치료도 보장되나요?" (한방).
"도수치료 몇 회, 얼마까지 되나요?" (양방).
약관 확인: 가입 시 받은 약관에서 비급여 보장 조건, 한도, 횟수 찾아보세요.
✅청구 서류 제출
방법:
온라인: 보험사 앱/홈페이지에 서류 사진 찍어 업로드.
우편: 서류 원본을 보험사 주소로 보냄(주소는 고객센터에 물어보세요).
방문: 보험사 지점에 직접 제출.
작성: 청구서에 이름, 보험번호, 치료 날짜, 병원명 적고 서류 첨부.
팁: 서류 복사본 남겨두세요. 분실 시 대비용이에요.
✅ 심사기간 및 보험금 수령
보험사가 서류 보고 "이거 보장할게요" 판단해요. 보통 1~2주 걸려요.
거절 시: 이유 물어보고, 추가 서류(예: 소견서) 제출하거나 이의제기 가능.
승인되면 계좌로 입금돼요. 금액은 보장 한도 내에서 나와요.
6. 성공적인 도수치료 실비청구 꿀팁
📌 도수치료 실비청구 100% 성공비법
✅다른 부위 활용: 어깨 외에 허리 아프다고 진단서 받으면 새로 청구 가능.
- 같은 부위로 오랫동안 도수치료시, 다른부위를 활용하면 새로 청구받을 확률이 높아집니다.
✅서류 명확히: 진단명(회전근개파열), 치료 부위(어깨) 정확히 적히게.
✅과잉 오해 피하기: 주 2회, 간격 띄우고 총 20회 미만으로 조절.
-너무 자주받으면 보험사에서 오해하기때문이다
✅기록 보관: 치료 날짜, 내용 꼼꼼히 기록해 제출용으로 활용.
-분쟁시 빠르게 대응할수있고, 청구과정이 깔끔해집니다.
✅한방 확인: "한방 도수치료 OK?" 보험사에 미리 확인.
-일부보험사는 한방에서 도수치료가 안되기때문입니다.
